V řízení kvality může být frustrující, když se ani po důkladné analýze nedaří najít kořenovou příčinu neshody. Tento problém je poměrně častý, zejména v komplexních procesech, kde na sebe působí mnoho různých faktorů. Pojďme se podívat na možné kroky a přístupy, které lze aplikovat, když se kořenová příčina neshody zdá být nepolapitelná.

Problém při hledání kořenové příčiny

Kořenovou příčinu je někdy obtížné najít z několika důvodů, které mohou být kombinací technických a lidských faktorů. Podívejme se na nejčastější problémy, které komplikují tento proces:

• Nedostatek relevantních dat: Pro analýzu kořenové příčiny je potřeba dostatečné množství kvalitních dat. Pokud nejsou data dostupná, špatně se analyzuje, kde přesně vznikl problém. Může jít například o chybějící záznamy z výrobního procesu, nepřesné měření nebo nesprávně vyplněné dokumenty.
• Nejasné procesy a postupy: Jestliže procesy nejsou dostatečně zdokumentované, může být složité zpětně dohledat, jak přesně se operace prováděly a kde se mohlo něco pokazit. Nejasné nebo neformální postupy mohou vést k tomu, že se pracovníci odchylují od správného postupu, což nemusí být na první pohled zřejmé.
• Lidský faktor: Lidé jsou často největším zdrojem chyb, a to jak z důvodu únavy, stresu, nebo nedostatečného školení. Lidská chyba však nemusí být snadno identifikovatelná, zejména pokud pracovníci nechtějí přiznat chybu, nebo si jí ani sami nejsou vědomi.
• Komplexnost neshody: Některé neshody mohou být výsledkem složité interakce více faktorů, které mohou na první pohled vypadat nesouvisející. V takových případech je obtížné rozpoznat, který z faktorů byl rozhodující.

Na co se zaměřit, když nemůžeme najít příčinu

Pokud po provedení analýzy stále nemáte jednoznačnou kořenovou příčinu, je nutné postupovat strukturovaně a soustředit se na další kroky, které mohou přinést kýžené výsledky.

• Kritické myšlení: Je nutné vyvarovat se automatického přijetí prvního logického vysvětlení a snažit se analyzovat problémy hlouběji. Někdy mohou být prvotní závěry zavádějící, proto je důležité nezůstávat u jedné možnosti a prověřovat i další možné příčiny. Často je užitečné klást otázky jako: „Co kdyby se daný krok provedl jinak?“ nebo „Jak by mohl tento faktor ovlivnit výsledek?“.
• Týmová spolupráce: Pro efektivní hledání kořenové příčiny je zásadní zapojit tým odborníků z různých oblastí. Každý člen týmu přináší jinou perspektivu a zkušenosti, což může významně rozšířit možnosti, jak se na problém dívat. Rovněž je důležité vytvořit otevřené prostředí, kde se lidé nebudou bát vyjádřit své názory nebo navrhnout alternativní řešení.
• Opakované zkoumání: Někdy je užitečné provést analýzu znovu, ale s novým týmem nebo jinou metodou (5x Proč, rybí kost, FMEA, brainstorming). Často se stává, že při prvním pokusu může některá klíčová informace uniknout. Proto opětovné provedení analýzy s jiným a čerstvým pohledem může odhalit nové stopy.
• Externí konzultace a audity: Pokud interní tým není schopen najít řešení, může být užitečné přizvat externí odborníky nebo provést audit. Externí pohled často přináší nový úhel pohledu a odhaluje aspekty, které byly interně přehlíženy.
• Revize procesů: V některých případech nemusí být problém způsoben jedním faktorem, ale celkovou neefektivitou procesu. Revize procesů a jejich optimalizace může pomoci odhalit skryté slabiny a snížit pravděpodobnost výskytu neshod v budoucnosti.
• Definování nejpravděpodobnější příčiny: Pokud stále není možné najít jednoznačnou kořenovou příčinu, měli byste se zaměřit na definici nejpravděpodobnější příčiny. Na základě dostupných dat a znalostí je nutné určit, který faktor má největší pravděpodobnost, že by mohl být původcem problému. I když nejde o stoprocentní jistotu, tento přístup umožňuje podniknout konkrétní kroky k nápravě a prevenci.
  V tomto případě je vždy nutné přezkoumat efektivitu provedených opatření. Tím si ověříte, zda byl problém eliminován nebo ne.

Nezapomeňte na dokumentaci!

I když se příčinu neshody nepodaří najít, dokumentace každého kroku v procesu analýzy je klíčová. Tento proces umožňuje nejen sledovat, co bylo již provedeno, ale také učit se z minulých chyb a zlepšovat budoucí postupy. Dokumentace je navíc důležitá i pro případné audity nebo inspekce, které mohou vyžadovat důkazy o tom, že bylo vynaloženo úsilí k nalezení příčiny a k nápravě situace.

Z každého problému bychom se měli poučit. Bez ohledu na to, zda se podaří najít kořenovou příčinu či nikoli, každá neshoda je příležitostí pro zlepšení procesů, postupů a školení.